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作者:红岩  来源:  时间:2022-04-18

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患有胆囊疾病的人除了要忍受不适和疼痛外,更担心会不会转变为癌症?平时怎样才能早发现、早诊断、早治疗呢?带着患者提出的这些问题,本报专访了首都医科大学宣武医院普外科主任医师、中华医学会外科分会胆道外科学组委员、中国医师协会外科分会微创外科专委会委员郑亚民教授。他介绍说:胆囊癌多无明显症状,不容易早期发现;中晚期往往失去手术机会,而且缺乏有效药物,预后极差,被认为是“癌王”的主要候选者。胆囊癌发病率低,人们接触的少,大部分人了解不多,重视不足。但胆囊癌不良的预后需要引起大家注意,特别有胆囊“癌前病变”的患者,比如胆囊结石、胆囊息肉等,若重视这些问题可以有效预防或早期发现胆囊癌变的发生。

 

首都医科大学宣武医院普外科主任医师

中华医学会外科分会胆道外科学组委员

中国医师协会外科分会微创外科专委会委员郑亚民教授

(摄影/红岩)

 

胆囊是干什么的?

平时有人开玩笑说自己是“孤胆英雄”,但是胆囊在哪里?是干什么的?并不是很清楚。郑亚民教授告诉人们:胆囊是人体中发挥储存浓缩胆汁作用的脏器,位于咱们人体的右上腹,附着在肝脏下面呈梨形囊袋状。胆囊开口和肝外胆管相连,就像长长的河道旁边建造的一个储水池。肝脏分泌的胆汁通过胆管被排入肠腔,胆汁中含有胆汁酸,它可以促进食物消化吸收,主要是香喷喷的脂肪性食物。胆囊这个“蓄水池”有储存和浓缩胆汁的作用。在不吃饭的时候,肝脏分泌的胆汁就存在胆囊里,在这里部分水分被吸收,胆汁变得浓稠。一旦吃东西,胆囊收缩可以把浓稠的胆汁排入肠道,发挥高效的辅助消化脂肪的作用。

 

胆囊癌为何让人感到可怕?

郑亚民教授谈道:恶性肿瘤(癌症)是当前严重危害人类健康的主要杀手之一,因为癌症普遍治疗效果不太好,死亡率比较高,很多人谈癌色变。胆囊癌发病率不高,大约10万分之2—3。胆囊癌在国内报道仅占所有癌症患者的的1%左右,比较少见。胆囊癌虽然少发,但预后差、发病隐匿,让大家感到比较可怕。

胆囊癌发病早期一般没有任何症状,或仅仅有一些不典型的腹痛、腹胀、厌食、纳差表现,难于早期发现。患者出现明显消瘦、黄疸、疼痛等情况时,多是中晚期胆囊癌,有的甚至出现肝脏转移、腹腔转移相关临床表现才被发现,大部分患者失去手术机会。

目前胆囊癌最有效治疗手段是根治性手术切除,如果失去手术机会,预后不佳。晚期胆囊癌5年生存率小于2%,多数患者在1年内去世。晚期胆囊癌缺乏针对胆囊癌治疗有效的药物和手段,放疗和化疗效果远远不如乳腺癌、结肠癌效果好。胆囊癌晚期主要死于肿瘤转移到腹腔或远处脏器引起多脏器功能衰竭,还有就是侵犯胆道引起的梗阻性黄疸、肝衰竭、消化道出血、胆道感染。由于患者头脑清醒,多有痛苦、恐惧,生活质量不高。

胆囊术后生存时间的长短和病变分期、手术方法密切相关。早期胆囊癌,仅有粘膜层(胆囊内表面)癌变,并接受了胆囊切除手术的患者后5年生存率可以达到90%以上。侵犯肌层及以外的进展期胆囊癌,如果不能根治手术,生存期只有5—10个月。如果获得根治性手术切除,一般生存时间可以达到18—50个月,不同患者之间存在明显差异性。胆囊癌伴淋巴转移患者比没有淋巴转移患者生存时间缩短一半以上。

 

多种因素导致胆囊癌  

郑亚民教授特别指出:从流行病学看,胆囊癌好发于女性,比男性多2—3倍,而且随着年龄增长发病机会增加,另外女性胆囊结石发病率高,所以老年女性是我们关注的重点。值得欣慰的是胆囊癌高危因素还是比较明确的,这些因素包括胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等。管控高危人群,早期处理胆囊癌的风险因素可以有效预防胆囊癌的发生。

1.胆囊结石:胆囊结石是常见病、多发病,全国有1亿多患者,它是公认的特别需要引起重视的胆囊癌高危因素,绝大多数胆囊癌患者合并有胆结石。2013年有报道显示2000例胆囊癌患者中有73.9%伴发胆囊结石。

2.胆囊息肉样病变:胆囊息肉大部分是胆固醇性息肉,还有一部分为腺瘤性息肉,腺瘤性息肉是可以癌变的。一般认为直径大于1cm的息肉,癌变率大大增加(增加4—6倍),需要及时手术治疗。胆囊腺肌症(节段性)也是存在恶变风险的,建议更加积极的治疗。

3.细菌感染:细菌是胆囊癌形成的重要因素,主要包括沙门氏菌。大家知道,幽门螺旋杆菌细菌致癌作用“最有名”,不仅导致多种胃肠道肿瘤,也包括胆囊癌。有研究伤寒病菌,会促进胆囊癌变风险增加12倍。

4.胆囊胆管解剖异常:胆囊畸形、胆总管囊肿、胆胰管合流异常等会导致胆囊胆管癌变率明显增加。影像学检查发现的磁化胆囊患者,癌变率可以达到5—6%,特别是不连续的点状钙化。

5.饮食:高碳水化合物饮食会导致高胆固醇血症、肝脏代谢异常、胆汁胆固醇增多、胆囊结石和息肉等一些列促进胆囊癌变的损伤。

6.生活习惯:久坐的生活习惯、吸烟、肥胖等因素也是胆囊癌发作的高危因素,值得引起重视。家庭中多人患有结石或癌变,除与基因相关外,也不能除外他们有相同或类似生活习惯的因素。

7.基因因素:胆囊癌并不是遗传病,但有一定家族性发作倾向,直系亲属中有胆囊癌或有其他恶性肿瘤患者的人也要注意胆囊癌的发生。

在目前对胆囊癌的认识依然不深入,发病机制还不清楚的情况下,积极的处理癌前危险因素,可以有效预防和减小胆囊癌的患病风险。

  

远离胆囊癌  预防为主  早期发现

对于胆囊癌,如何预防和早期发现?郑亚民教授特别强调:鉴于胆囊癌以上特点,需要我们把预防胆囊癌变、早诊早治放在首位,重视致癌因素的控制和体检筛查和早期手术治疗。

1.定期健康体检,发现胆囊癌和癌前病变。每年一次的常规健康体检是进行预防保健和发现健康隐患的重要手段。常规体检和规律随诊,可以及时发现胆囊病变,筛查出高危胆囊癌患者,做到疾病的早期诊治。建议检查项目包括腹部b超和验血。超声检查可以有效发现大部分胆囊病变,比如胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊炎等。抽血化验需要包括肿瘤标记物,其中癌胚抗原(cea)、ca199升高与胆囊癌关系密切,如发现胆囊疾病伴有肿瘤标志物化验值的升高,要尽快进行进一步检查和治疗。

2.高危人群密切随访,争取提前处理癌前病变。对有症状胆囊结石、直径大于1cm的胆囊息肉等建议行胆囊切除手术,预防癌变。腹腔镜胆囊切除术是治疗的“金标准”。智利高发胆囊癌,与胆囊结石高达40%的发病率密切相关,胆囊切除手术的广泛开展,可以有效的降低胆囊癌的发病率。

 

胆囊癌争取手术与综合治疗

胆囊癌首选手术治疗,如何制定手术方案?郑亚民教授告诉人们:外科手术治疗是胆囊癌获得根治性治疗的首选和目前唯一的办法。

1.腹腔镜胆囊切除术

如果胆囊肿块,怀疑但不能确诊胆囊癌变,可以考虑腹腔镜胆囊切除术,创伤小、恢复快。术中快速冰冻病理检查,确定癌变后再做根治性手术。对于仅仅在粘膜层的早期胆囊癌,单纯胆囊切除就可以达到治疗目标,预后很好。

2.胆囊癌根治术

如果术前高度怀疑或确诊胆囊癌,首选胆囊癌根治术,切除范围包括病变胆囊、肿块、临近部分肝脏一体化切除,还要包括周围淋巴结的清扫,这样才能获得最佳的疗效。淋巴清扫结果,可以帮助分期,预后判断结果。

3.姑息手术和转化手术 

晚期胆囊癌,往往无法根治手术,如果行减瘤手术,配合放疗、化疗也是会得到相对更好的治疗结果。部分晚期不能手术患者,我们会建议化疗联合免疫、靶向药物的综合治疗。近年来小分子tki等靶向药物和pd1等免疫药物的发展,综合治疗效果有了很大的进步。有些对药物敏感的患者也可能达到转化治疗,获得手术机会。

除此之外,中医中药等方法也可以提高患者抵抗力、缓解症状,对晚期肿瘤患者也有所获益。对于胆囊癌晚期出现的继发性病变,比如癌性疼痛、黄疸、肝功能损伤、肠梗阻、消瘦、营养不良等情况,通过止痛、营养支持等对症处理可以有效改善生活质量。

郑亚民教授特别提示:胆囊癌虽然少见,但后果严重威胁生命和生活质量。预防是关键,高危人群一定要定期检查,早期发现,早诊早治。建议对胆囊结石、胆囊息肉等高危因素进行早期干预。发现早期胆囊癌争取根治性手术治疗,预后更好。免疫靶向药物为晚期患者治疗带来了新的曙光,多学科综合诊疗模式(mdt)的推广会使越来越多的患者受益。

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